อาการทางคลินิกของโรคไข้เลือดออกเดงกี
หลังจากได้รับเชื้อจากยุงประมาณ 5-8 วัน (ระยะฟักตัว) ผู้ป่วยจะเริ่มมีอาการของโรค ซึ่งมีความรุนแรงแตกต่างกันได้ ตั้งแต่มีอาการคล้ายไข้เดงกี ไปจนถึงมีอาการรุนแรงมากจนถึงช็อกและถึงเสียชีวิตได้
โรคไข้เลือดออกเดงกีมีอาการสำคัญที่เป็นรูปแบบค่อนข้างเฉพาะ 4 ประการ เรียงตามลำดับการเกิดก่อนหลังดังนี้
1. ไข้สูงลอย 2 -7 วัน
2. มีอาการเลือดออก ส่วนใหญ่จะพบที่ผิวหนัง
3. มีตับโต กดเจ็บ
4. มีภาวะการไหลเวียนล้มเหลว/ภาวะช็อก
การดำเนินโรคของไข้เลือดออกเดงกี
แบ่งได้เป็น 3 ระยะไข้ ระยะวิกฤต/ช็อก และระยะฟื้นตัว
1. ระยะไข้
ทุกรายจะมีไข้สูงเกิดขึ้นอย่างเฉียบพลัน ส่วนใหญ่ไข้จะสูงเกิน 38.5 องศาเซลเซียส ไข้อาจสูงถึง 40-41 องศาเซลเซียส ซึ่งบางรายอาจมีชักเกิดขึ้นโดยเฉพาะในเด็กที่เคยมีประวัติชักมาก่อน หรือในเด็กเล็กอายุน้อยกว่า 6 เดือน ผู้ป่วยมักจะมีหน้าแดง (flushed face) อาจตรวจพบคอแดง (infected pharynx) ได้ แต่ส่วนใหญ่ผู้ป่วยจะไม่มีอาการน้ำมูกไหลหรืออาการไอ ซึ่งช่วยในการวินิจฉัยแยกโรคจากหัดในระยะแรกและโรคระบบทางเดินหายในได้ เด็กโตอาจบ่นปวดศีรษะ ปวดรอบกระบอกตา
ในระยะไข้นี้ อาการทางระบบทางเดินอาหารที่พบบ่อย คือ เบื่ออาหาร อาเจียน บางรายอาจมีอาการปวดท้องร่วมด้วย ซึ่งในระยะแรกจะปวดโดยทั่ว ๆ ไปและอาจปวดที่ชายโครงขวาในระยะที่มีตับโต
ส่วนใหญ่ไข้จะสูงลอยอยู่ 2-7 วัน ประมาณร้อยละ 15 อาจมีไข้สูงนานเกิน 7 วัน และบางรายไข้จะเป็นแบบ biphasic ได้ อาจพบมีผื่นแบบ erythema หรือ maculopapular ซึ่งมีลักษณะคล้ายผื่น rubella ได้
อาการเลือดออกที่พบบ่อยที่สุดคือที่ผิวหนัง โดยจะตรวจพบว่าเส้นเลือดเปราะ แตกง่ายการ ทำ tourniquet test ให้ผลบวกได้ตั้งแต่ 2-3 วันแรกของโรค ร่วมกับมีจุดเลือดออกเล็ก ๆ กระจายอยู่ตามแขน ขา ลำตัว รักแร้ อาจมีเลือดกำเดาหรือเลือดออกตามไรฟัน ในรายที่รุนแรงอาจมีอาเจียนและถ่ายอุจจาระเป็นเลือดซึ่งมักจะเป็นสีดำ (melena) อาการเลือดออกในทางเดินอาหารส่วนใหญ่จะพบร่วมกับภาวะช็อกที่เป็นอยู่นาน
ส่วนใหญ่จะคลำพบตับโตได้ประมาณวันที่ 3-4 นับแต่เริ่มป่วย ในระยะที่ยังมีไข้อยู่ตับจะนุ่มและกดเจ็บ
2. ระยะวิกฤต/ช็อก
เป็นระยะที่มีการรั่วของพลาสมาซึ่งจะพบทุกรายในผู้ป่วยไข้เลือดออกเดงกี โดยระยะรั่วจะมีประมาณ 24-48 ชั่วโมง ประมาณ 1 ใน 3 ของผู้ป่วยไข้เลือดออกเดงกีจะมีอาการรุนแรงมีภาวะการไหลเวียนล้มเหลวเกิดขึ้น เนื่องจากมีการรั่วของพลาสมาออกไปยังช่องปอด/ช่องท้องมาก เกิด hypovolemic shock ซึ่งส่วนใหญ่จะเกิดขึ้นพร้อม ๆ กับที่มีไข้ลดลงอย่างรวดเร็ว เวลาที่เกิดช็อกจึงขึ้นอยู่กับระยะเวลาที่มีไข้ อาจเกิดได้ตั้งแต่วันที่ 3 ของโรค (ถ้ามีไข้ 2 วัน) หรือเกิดวันที่ 8 ของโรค (ถ้ามีไข้ 7 วัน) ผู้ป่วยจะมีอาการเลวลง เริ่มมีอาการกระสับกระส่าย มือเท้าเย็น ชีพจรเบาเร็ว ความดันโลหิตเปลี่ยนแปลง ตรวจพบ pulse pressure แคบเท่ากับหรือน้อยกว่า 20 มม.ปรอท (ค่าปกติ 30-40 มม.ปรอท) โดยมีความดัน diastolic เพิ่มขึ้นเล็กน้อย (BP 110/90, 100/80 มม.ปรอท) ผู้ป่วยไข้เลือดออกเดงกีที่อยู่ในภาวะช็อกส่วนใหญ่จะมีภาวะรู้สติดี พูดรู้เรื่อง อาจบ่นกระหายน้ำ บางรายอาจมีอาการปวดท้องเกิดขึ้นอย่างกระทันหันก่อนเข้าสู่ภาวะช็อก ซึ่งบางครั้งอาจทำให้วินิจฉัยโรคผิดเป็นภาวะทางศัลยกรรม (acute abdomen) ภาวะช็อกที่เกิดขึ้นนี้จะมีการเปลี่ยนแปลงอย่างรวดเร็ว ถ้าไม่ได้รับการรักษาผู้ป่วยจะมีอาการเลวลง รอบปากเขียว ผิวสีม่วง ๆ ตัวเย็นชืด จับชีพจรและ/หรือวัดความดันไม่ได้ (profound shock)ภาวะรู้สติเปลี่ยนไปและจะเสียชีวิตภายใน12 - 24ชั่วโมงหลังเริ่มมีภาวะช็อก หากว่าผู้ป่วยได้รับการรักษาช็อกอย่างทันท่วงที และถูกต้องก่อนที่จะเข้าสู่ระยะ profound shock ส่วนใหญ่ก็จะฟื้นตัวได้อย่างรวดเร็ว
ในรายที่ไม่รุนแรง เมื่อไข้ลดลง ผู้ป่วยอาจจะมีมือเท้าเย็นเล็กน้อยร่วมกับมีการเปลี่ยนแปลงของชีพจรและความ ดันเลือด ซึ่งเป็นผลจากการเปลี่ยนแปลงในระบบการไหลเวียนของเลือดเนื่องจากมีการรั่ว ของพลาสมาออกไปแต่รั่วไม่มากจึงไม่ทำให้เกิด ภาวะช็อก ผู้ป่วยเหล่านี้เมื่อให้การรักษาในช่วงระยะสั้น ๆ ก็จะดีขึ้นอย่างรวดเร็ว
การเกิดภาวะช็อกเกิดจากสาเหตุ 2 ประการ คือ
1. มีการรั่วของพลาสมาซึ่งนำไปสู่ภาวะ hypovolemic shock มีข้อบ่งชี้ดังนี้
- ระดับ Hct เพิ่มขึ้นทันทีก่อนเกิดภาวะช็อก และยังคงอยู่ในระดับสูงในช่วงที่มีการรั่วของพลาสมา/ระยะช็อก
- มีน้ำในช่องปอดและช่องท้อง การวัด pleural effusion index พบว่ามีความสัมพันธ์กับระดับความรุนแรงของโรค
- ระดับโปรตีนและระดับอัลบูมินในเลือดลดต่ำลงในช่วงที่มีการรั่วของพลาสมา
- central venous pressure ต่ำ
-
มีการตอบสนองต่อการรักษาด้วยการให้ IV fluid (crystalloid) และสาร colloid ชดเชย
2. ระดับ peripheral resistance เพิ่มขึ้น เห็นได้จากระดับ pulse pressure แคบ โดยมี diastolic pressure สูงขึ้น เช่น 100/90, 110/100, 100/100 มม. ปรอท ในระยะที่มีการช็อก นอกจากนี้ยังมีการศึกษาทาง hemodynamic ที่สนับสนุนว่ามี peripheral resistance เพิ่มขึ้น
3. ระยะฟื้นตัว ระยะฟื้นตัวของผู้ป่วยค่อนข้างเร็ว ในผู้ป่วยที่ไม่ช็อกเมื่อไข้ลดส่วนใหญ่ก็จะดีขึ้น ส่วนผู้ป่วยช็อกถึงแม้จะมีความรุนแรงแบบ profound shock ถ้าได้รับการรักษาอย่างถูกต้องก่อนที่จะเข้าสู่ระยะ irreversible จะฟื้นตัวอย่างรวดเร็ว เมื่อการรั่วของพลาสมาหยุด Hct จะลงมาคงที่และชีพจรจะช้าลงและแรงขึ้น ความดันเลือดปกติ มี puse pressure กว้าง จำนวนปัสสาวะจะเพิ่มมากขึ้น (diuresis) ผู้ป่วยจะมีความอยากรับประทานอาหาร ระยะฟื้นตัวมีช่วงเวลาประมาณ 2 - 3 วัน ผู้ป่วยจะมีอาการดีขึ้นอย่างชัดเจน ถึงแม้จะยังตรวจพบน้ำในช่องปอด/ช่องท้อง ในระยะนี้อาจตรวจพบชีพจรช้า (bradycardia) อาจมี confluent petechial rash ที่มีลักษณะเฉพาะ คือ มีวงกลมเล็ก ๆ สีขาวของผิวหนังปกติท่ามกลางผื่นสีแดง ซึ่งพบใน DF ได้เช่นเดียวกัน
ระยะทั้งหมดของไข้เลือดออกเดงกีที่ไม่มีภาวะแทรกซ้อนประมาณ 7-10 วัน
การเปลี่ยนแปลงทางห้องปฏิบัติการที่สำคัญ
1. ส่วนใหญ่เม็ดเลือดขาวจะมีค่าต่ำกว่าปกติ (น้อยกว่า 5,000 เซล/ลบ.มม.) แต่ในวันแรกอาจจะปกติหรือสูงเล็กน้อย โดยที่มี PMN ร้อยละ 70-80 เมื่อใกล้ไข้จะลง เม็ดเลือดขาวและ PMN จะลดลง พร้อม ๆ กับมี lymphocyte สูงขึ้น (โดยมี atypical lymphocyte ร้อยละ 15-35) บางครั้งเม็ดเลือดขาวจะมีค่าต่ำมากถึง 1,000-2,000 เซล/ลบ.มม. ซึ่งการตรวจเม็ดเลือดขาวจะช่วยวินิจฉัยแยกโรคติดเชื้อแบคทีเรีย และช่วยบอกระยะเวลาที่ไข้จะลดลงได้
2. เกล็ดเลือดจะลดลงอย่างรวดเร็วก่อนไข้ลดและก่อนระยะช็อก ส่วนใหญ่เกล็ดเลือดจะลดลงต่ำกว่า 100,000 เซล/ลบ.มม. และต่ำอยู่ประมาณ 3 - 5 วัน ในระยะที่มีเกล็ดเลือดต่ำจะมี Hct สูงด้วย
3. ระดับ Hct จะเพิ่มขึ้น (hemoconcentration) เป็นผลจากการเสียพลาสมา ระดับ Hct ที่สูงขึ้นกว่าปกติ เท่ากับหรือมากกว่าร้อยละ20(เช่นเพิ่มจาก35%เป็น42%)ถือเป็นเครื่องชี้บ่ง ว่ามีการรั่วของพลาสมาส่วนใหญ่แล้วจะเพิ่มขึ้น พร้อมกับเกล็ดเลือดลดลงหรือภายหลังเกล็ดเลือดลดลงการเปลี่ยนแปลงทั้ง2อย่าง นี้จะเกิดก่อนไข้ลดและก่อนภาวะช็อก จึงมีความสำคัญในการวินิจฉัยโรค
4. ในระยะที่ช็อกจะมีการเปลี่ยนแปลงใน coagulogram จะพบ partial thromboplastin time (PTT) และ thrombin time (TT) ผิดปกติได้ รายที่ช็อกนานอาจมี prothrombin time (PT) ผิดปกติได้ การเปลี่ยนแปลงนี้ แสดงว่ามีภาวะ disseminated intravascularclot (DIC)
5. การตรวจ chest x-ray จะพบน้ำในเยื่อหุ้มปอดเสมอ ส่วนใหญ่จะพบทางด้านขวาในรายที่รุนแรงมีภาวะช็อกอาจพบได้ทั้ง 2 ข้าง
6. การตรวจ liver function test (LFT) ในผู้ป่วย ส่วนใหญ่จะพบมี AST (SGOT) เพิ่มขึ้นเล็กน้อย ประมาณ 40% มี ALT (SGPT) เพิ่มขึ้นด้วย โดยระดับ AST มากกว่า ALT ประมาณ 2-3 เท่า
7. ระดับ erythrocyte sedimentation rate (ESR) เป็นปกติในระยะที่มีไข้ และลดต่ำลงในช่วงที่มีการรั่วของพลาสมา และระยะที่มีภาวะช็อก
การวินิจฉัยโรค
การวินิจฉัยได้อย่างถูกต้องในระยะแรกมีความสำคัญมากเพราะการรักษาอย่างถูก ต้องรวดเร็วเมื่อเริ่มมีการรั่วของพลาสมา จะช่วยลดความรุนแรงของโรคป้องกันภาวะช็อกและป้องกันการสูญเสียชีวิตได้จาก ลักษณะอาการทางคลินิกของโรคไข้เลือดออกเดงกี ที่มีรูปแบบที่ชัดเจน ทำให้สามารถวินิจฉัยโรคทางคลินิกได้อย่างถูกต้องก่อนที่จะเข้าสู่ภาวะช็อก โดยใช้อาการทางคลินิก 4 ประการ ร่วมกับการเปลี่ยนแปลงทางห้องปฏิบัติการ 2 ประการ คือ
อาการทางคลินิก
1. ไข้เกิดขึ้นอย่างเฉียบพลัน และสูงลอยประมาณ 2-7 วัน
2. อาการเลือดออก อย่างน้อยมี tourniquet test positive ร่วมกับอาการเลือดออกอื่น เช่น จุดเลือดออกที่ผิวหนัง เลือดกำเดา อาเจียน/ถ่ายเป็นเลือด
3. ตับโต
4. ภาวะช็อก
การเปลี่ยนแปลงทางห้องปฏิบัติการ
1. เกล็ดเลือด <100,000 เซล/ลบ.มม.
2. Hct เพิ่มขึ้นร้อยละ 20 หรือมากกว่า
จากประสบการณ์ของโรงพยาบาลเด็ก การวินิจฉัยโรคไข้เลือดออกเดงกีโดยใช้อาการทางคลินิกที่สำคัญ 4 อย่าง คือ ไข้ อาการเลือดออก ตับโต และ การมีภาวะไหลเวียนโลหิตล้มเหลวหรือช็อก ร่วมกับผลการตรวจเกล็ดเลือดและ Hct จะมีความแม่นยำเกินร้อยละ 95 ตั้งแต่ปี พ.ศ. 2517 เป็นต้นมา องค์การอนามัยโลกได้กำหนด WHO criteria ในการวินิจฉัยโรคไข้เลือดออกเดงกี โดยใช้อาการทางคลินิก 4 อย่าง และ การตรวจทางห้องปฏิบัติการ 2 อย่าง ดังกล่าวข้างต้น ซึ่งในปัจจุบันได้ถือปฏิบัติกันทั่วไป
ผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการทั้ง 2 อย่างนี้ มีความสำคัญมากเพราะจะบอกความเปลี่ยนแปลง ในระบบการแข็งตัวของเลือด (hemostasis) และการรั่วของพลาสมาเข้าไปในช่องปอด/ช่องท้อง (โดยไม่มี generalized edema ให้เห็น) จะช่วยเพิ่มความแม่นยำในการวินิจฉัยทางคลินิก และช่วยในการพยากรณ์โรค เพราะการเปลี่ยนแปลงของเกล็ดเลือดและระดับ Hct มีความสัมพันธ์กับความรุนแรงของโรค ทั้งบอกเวลาที่เริ่มมีการเปลี่ยนแปลง โดยเฉพาะระดับ Hct ซึ่งเป็นตัวบ่งชี้ที่ดีของการรั่วของพลาสมา และบอกถึงเวลาที่จะต้องเริ่มให้การรักษา คือการให้ IV fluid ชดเชยปริมาณพลาสมาที่รั่วออกไป
ปัญหาที่พบในการวินิจฉัยทางคลินิกคือ ในวันแรกของโรคที่ตรวจ พบเพียงไข้สูง อาเจียน เบื่ออาหาร tourniquet test ยังให้ผลลบอยู่ ทำให้วินิจฉัยยาก ต้องวินิจฉัยแยกจากโรคติดเชื้ออื่น ๆ การตรวจพบผู้ป่วยหน้าตาแดงโดยไม่มีอาการ ทางระบบทางเดินหายใจ จะช่วยให้นึกถึงการติดเชื้อเดงกี การตรวจเม็ดเลือดขาว ถ้าพบว่าปกติหรือต่ำ ซึ่งเป็นลักษณะที่พบบ่อย ในการติดเชื้อเดงกี จะช่วยในการวินิจฉัยแยกโรคออกจากการติดเชื้อแบคทีเรีย การติดตามดูการเปลี่ยนแปลง ถ้าพบจุด petechiae และ tourniquet test positive มีตับโต กดเจ็บ จะช่วยสนับสนุนว่าน่าจะเป็นไข้เลือดออกเดงกี สำหรับการติดตามดูเม็ดเลือดขาว ถ้าพบว่ามีจำนวนเม็ดเลือดขาวลดลงพร้อม ๆ กับมีจำนวน PMN ลดลง และมี lymphocyte เพิ่มขึ้น จะช่วยบอกว่าใกล้ระยะไข้ลด ซึ่งเป็นระยะวิกฤตของโรค จะต้องติดตามดูเกล็ดเลือด และ Hct อย่างใกล้ชิด หากเกล็ดเลือดลดลง และ Hct สูงขึ้น จะวินิจฉัยได้แน่นอนว่าเป็นไข้เลือดออกเดงกี ในผู้ป่วยที่มีภาวะซีดอยู่ก่อนแล้ว หรือมีการเสียเลือด หรือได้รับสารน้ำมาก่อน การเพิ่มของ Hct อาจเห็นไม่ชัดเจน การตรวจพบ pleural effusion/ascites จะสนับสนุนการวินิจฉัยโรค และช่วยในการวินิจฉัย แยกโรคไข้เลือดออกเดงกี ออกจากโรคไข้เดงกี และโรคอื่น ๆ ได้
ในผู้ป่วยไข้เลือดออกเดงกี ค่า ESR จะอยู่ในระดับปกติในระยะที่มีไข้ และจะลดต่ำลงจากปกติในช่วงที่มีการรั่วของพลาสมา และระยะที่มีภาวะช็อก ซึ่งจะช่วยในการวินิจฉัยแยกโรค DSS จาก septic shock ได้
ความรุนแรงของโรค
การจัดระดับความรุนแรงของเลือดออกเดงกี โดยพิจารณาว่ามีภาวะช็อกหรือไม่นั้น แบ่งออกได้เป็น 4 ระดับ (grade) คือ ในรายที่ไม่มีอาการช็อกจัดเป็น grade I และ grade II ซึ่งจะแยกกันโดยที่ grade II มี spontaneous hemorrhage ถ้ามีภาวะช็อก ก็จัดอยู่ใน grade III และGrade IV โดยรายที่เป็น grade IV เป็นผู้ป่วยที่มี profound shock วัดความดันโลหิตและ / หรือ จับชีพจรไม่ได้
การดูแลรักษา
ถึงแม้ขณะนี้ยังไม่มียาต้านไวรัสเดงกีใช้ก็ตาม การรักษาแบบตามอาการและประคับประคอง โดยการแก้ไขชดเชย การรั่วของพลาสมาและ / หรือ เลือดที่ออก สามารถลดความรุนแรงของโรคและป้องกันการเสียชีวิตได้ทั้งนี้แพทย์ผู้รักษา จะต้องเข้าใจธรรมชาติของโรคสามารถให้การวินิจฉัยได้เร็วและถูกต้อง ให้การดูแลผู้ป่วยอย่างใกล้ชิด มี nursing cares ที่ดีตลอดระยะเวลาวิกฤตซึ่งเป็นช่วงเวลาประมาณ 24-48 ชั่วโมงที่มีการรั่วของพลาสมา
- หลักการสำคัญคือ ให้การวินิจฉัยได้เร็วก่อนที่จะเข้าสู่ระยะวิกฤต ติดตามดูอาการและการเปลี่ยนแปลงอย่างใกล้ชิด โดยดูระดับเกล็ดเลือดที่ลดลงและระดับ Hct ที่เพิ่มขึ้น ที่จะช่วยให้วินิจฉัยโรคได้ถูกต้อง
- ไม่แนะนำให้ I. V. fluid ตั้งแต่วันแรก ๆ ของโรคก่อนมีการรั่วของพลาสมา
- ให้สารน้ำชดเชยเมื่อมีการรั่วของพลาสมาด้วยความความระมัดระวัง ให้เพียงเท่าที่จะเป็นในการรักษาระดับการไหลเวียน ในช่วงที่มีการรั่วเท่านั้น
- นึกถึงเสมอว่าอาจจะมีเลือดออกภายใน
- หลีกเลี่ยงการใช้ยาที่ไม่จำเป็นทุกชนิด รวมทั้ง antibiotics
- หลีกเลี่ยง invasive procedure (ที่ไม่จำเป็น)
***** จากข้อมูลที่ได้้ให้ความรู้ไปน่าจะเป็นประโยชน์และมีความเข้าใจเกี่ยวกับโรคไข้เลือดออกมากยิ่งขึ้นนะครับ
